ЗАЯВА про надання дозволу на побачення з особою, яка тримається під вартою.

Судді Ленінського районного суду м. Харкова

____________________________

(ПІП судді)

______________________________________

(ПІП заявника)

______________________________________

(адреса, телефон)

______________________________________

Справа № ___________________________

Провадження № ___________________

ЗАЯВА

про надання дозволу на побачення з особою,

яка тримається під вартою та рахується за судом.

Прошу надати мені дозвіл на побачення з засудженим, обвинуваченим ____________________________________________________________________ (ПІП засудженого, обвинувачуваного повністю, дата народження, стаття обвинувачення) ____________________________________________________________________, який є моїм _________________________________________________________ (зазначити ступінь родинного зв’язку).

«__»__________ 20__ року    ____________________ /_____________________/

                                                                (підпис)                      (ПІП)